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Blue 8080% Coinsurance |
Blue 9090% Coinsurance |
Blue 100100% Coinsurance |
| मुख्य लाभ Core Benefits |
| डिडक्टिबलDeductible · In-Network |
$500 |
$100 |
$0 ◆ |
| डिडक्टिबलDeductible · Out-of-Network |
$750 |
$500 |
$200 ◆ |
| वार्षिक अधिकतम कवरMaximum per policy year |
Unlimitedअसीमित |
Unlimitedअसीमित |
Unlimitedअसीमित |
| आउट-ऑफ-पॉकेट अधिकतमOut-of-pocket maximum · In-Network |
$7,000OON $14,000 |
$6,000OON $12,000 |
$5,000 ◆OON $10,000 |
| सह-बीमाCoinsurance · In-Network |
80%OON 70% |
90%OON 70% |
100% ◆OON 70% |
| पूर्व-मौजूद स्थितिPre-existing condition |
कोई प्रतीक्षा नहींछात्र / आश्रित 24 माह |
कोई प्रतीक्षा नहींछात्र / आश्रित 24 माह |
कोई प्रतीक्षा नहींछात्र / आश्रित 24 माह |
| टीका व शारीरिक जांचVaccine & Physical Exam |
✓In-Net 100% |
✓In-Net 100% |
✓In-Net 100% |
| डॉक्टर विज़िट CopayCopay — Office visit · Physician / Specialist |
$25 |
$25 |
$25 |
| ER CopayCopay — ER · भर्ती पर माफ |
$150 |
$150 |
$150 |
| कैंपस क्लिनिक/अर्जेंट CopayCopay — SHC / Urgent Care · SHC / Urgent Care |
$0 / $50 |
$0 / $50 |
$0 / $50 |
| प्रिस्क्रिप्शन दवाएंPrescription Drugs |
$10 / $30 / $50Tier 1 / 2 / 3 |
$10 / $30 / $50Tier 1 / 2 / 3 |
$10 / $30 / $50Tier 1 / 2 / 3 |
| अन्य प्रमुख लाभ Other Key Benefits |
| अस्पताल में भर्तीHospitalization |
✓80% |
✓90% |
✓100% |
| आईसीयू/कार्डियकICU / Cardiac |
✓ |
✓ |
✓ |
| सर्जिकल लाभSurgical Benefits |
✓80% |
✓90% |
✓90% |
| पुनर्निर्माण सर्जरीReconstructive Surgery |
✓ |
✓ |
✓ |
| इनपेशेंट पुनर्वासInpatient Rehabilitation |
✓45 दिन |
✓45 दिन |
✓45 दिन |
| मातृत्वMaternity |
✓80% |
✓90% |
✓100% |
| ऐच्छिक गर्भपातElective Abortion |
✓$1,500 |
✓$1,500 |
✓$1,500 |
| मानसिक स्वास्थ्यMental Health |
✓80% |
✓90% |
✓100% |
| फिजिकल थेरेपीPhysical / Therapeutic |
✓12 विज़िट |
✓12 विज़िट |
✓12 विज़िट |
| कैंसर/ऑन्कोलॉजीCancer & Oncology |
✓80% |
✓90% |
✓100% |
| एड्स/एचआईवी/एसटीडीAIDS · HIV · STD |
✓80% |
✓90% |
✓100% |
| शराब/नशा पुनर्वासAlcohol / Substance |
✓80% UCR |
✓90% UCR |
✓100% UCR |
| वैकल्पिक चिकित्सा (कायरो/एक्यू)Chiro / Acupuncture |
✓$500 |
✓$500 |
✓$500 |
| होम हेल्थ/हॉस्पिसHome Health / Hospice |
✓हॉस्पिस 45 दिन / $5,000 |
✓हॉस्पिस 45 दिन / $5,000 |
✓हॉस्पिस 45 दिन / $5,000 |
| अंग प्रत्यारोपणOrgan / Transplant |
✗ |
✗ |
✗ |
| जन्मजात/हैबिलिटेटिवCongenital / Habilitative |
✗ |
✗ |
✗ |
| एलर्जी/स्वैच्छिक HIV जांचAllergy / HIV Screening |
✗ |
✗ |
✗ |
| बाल दंत/दृष्टिPediatric Dental / Vision |
✗ |
✗ |
✗ |
| आपातकालीन दंतEmergency Dental |
✓$250/दांत · $1,000 |
✓$250/दांत · $1,000 |
✓$250/दांत · $1,000 |
| उपशामक दंतPalliative Dental |
✓$600 |
✓$600 |
✓$600 |
| मनोरंजक खेलRecreational Sports |
✓80% |
✓90% |
✓100% |
| मेडिकल निकासी/प्रत्यावर्तनEvacuation / Repatriation |
✓100% |
✓100% |
✓100% |
| तीनों टियर में समान अपवर्जन Excluded in all three tiers |
| लिंग पहचान/डिस्फोरिया · कॉस्मेटिक/ऐच्छिक सर्जरी · बांझपन (IVF)/नसबंदी · दृष्टि सुधार·चश्मा·LASIK (बाल दृष्टि को छोड़कर) · दंत (दुर्घटना/बाल को छोड़कर) · श्रवण यंत्र · मोटापा/वजन-घटाना · धूम्रपान बंद करना · नींद अध्ययन (स्लीप एपनिया) · यौन दुष्क्रिया · आनुवंशिक जांच · स्तन कटौती · यात्रा टीकाकरण · प्रतिस्पर्धी·जोखिमपूर्ण खेल (वर्सिटी·क्लब प्रतियोगिता, स्काइडाइविंग, 30मी+ स्कूबा आदि)·मोटरसाइकिल · युद्ध·आतंकवाद · गृह-देश उपचार (शेड्यूल से अधिक) · परिवार सदस्य द्वारा उपचार · अन्य बीमा/सरकार द्वारा प्रतिपूर्ति योग्य खर्च |