DIANins Blue 100CA

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$158.9 每月
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福利摘要
  • 在学生健康中心(SHC)免除自付额(Deductible)和挂号费(Copay)
  • 预防保健100%承保,如HPV、流感及其他疫苗
  • 网络内药房/学生健康中心(SHC)费用直接结算(适用的Copay除外)
  • 网络内医疗账单(您的自付部分除外)直接由公司支付
  • 药房可使用GlobalReach Rx网络
  • 超过5,000美元的费用由公司全额承担
  • 既往症无等待期
  • 使用覆盖全美的Aetna PPO网络
  • 网络内共同保险100%(手术90%)

投保资格指南 (Eligibility) 1. 满足以下条件者可投保 (Who is Eligible) Class 1（主保学生）： 年龄在 17–45 岁 之间，持有 F1, J1, M1 签证 的国际学生。 官方正式注册于认证的高等教育机构，且就读于全日制（Full-time）*副学士、学士、硕士或博士学位项目（ 临近毕业且在最后一个学期修读非全日制/Part-time 的准毕业生同样适用该 Class 1 身份 *）。 Class 2（配偶）： Class 1 主保学生的合法配偶。 Class 3（子女）： Class 1 主保学生的符合条件的受抚养子女。 2. 以下人群不具备投保资格 (Who is not Eligible) 参加远程学习（Distance Learning）或居家学习（Home Study）的学生，或处于 OPT 阶段的毕业生，或美国公民或永久居民（绿卡）。 3. 维持保险有效的必备条件 (Attendance & Withdrawal) * 上课出勤要求： 受保学生在注册承保期内，必须至少上满 前 90 天 的课程，和/或严格满足其签证对上课出勤的要求。 * 前 31 天内退学： 若在注册后 前 31 天内 从学校退学（因保单替换 Waiver 被拒且因生病/受伤导致退学的情况除外），保险将失效不予承保；保险公司将全额退还保费，但须扣除已支付的任何理赔款。 * 31 天后退学/毕业： 若在注册 31 天后 正常毕业或退学，保险在已购买的期限内仍然有效，且不予退还保费。 完整版投保资格请参考Policy条款原文件，或联系客服确认。

终身累计最高保额 Unlimited
年度最高保额 Unlimited
网络内共同保险 100%
网络外共同保险 80%
学生健康中心免赔额 $0
网络内免赔额 $0
网络外免赔额 $200
网络内自付上限 $5,000
急诊室自付额 (若被纳入住院将免除) $150
学生健康中心自付额 $0
专科医生共付额 $25
住院治疗共付额 $0
原有疾病状况等待期 No Waiting
预防保健 100%
医疗运送 100%
遗体送返 100%
 
 
 
 
DIANins · International Student Health Plans
Blue 80 CA / 90 CA / 100 CA 比较
Blue CA 是由 Blue 计划衍生的加州(ACA式)版本，按报销比例分为 Blue 80 CA(80%) · 90 CA(90%) · 100 CA(100%) 三档。增加了康复治疗、器官移植、儿童牙科/眼科、过敏、HIV检测等ACA要求的保障，且免赔额、Copay与共同保险均计入OOPM。美国网络为 Aetna。

Blue 80 CA: 保费最低的一档。理赔时保险公司承担80%（本人20%），免赔额与自付上限最高。适合希望节省保费的学生。

Blue 90 CA: 中间档。保险公司承担90%（本人10%），免赔额与上限居中。适合希望在保费与保障间平衡的学生。

Blue 100 CA: 最高档。达到免赔额后，In-Network理赔由保险公司100%承担，本人自付最低。免赔额($0)与上限最低，适合希望费用可预测的学生。
✓ 覆盖    ✗ 不覆盖/除外    橙色文字 = 有限额    CA CA 新增保障 (ACA)    ◆ 该项最佳
  Blue 80 CA80% Coinsurance Blue 90 CA90% Coinsurance Blue 100 CA100% Coinsurance
核心保障 Core Benefits
免赔额Deductible · In-Network $500 $100 $0 ◆
免赔额Deductible · Out-of-Network $750 $500 $200 ◆
每年最高保障Maximum per policy year Unlimited无限 Unlimited无限 Unlimited无限
自付上限Out-of-pocket maximum · In-Network $8,000OON $16,000 $7,000OON $14,000 $6,000 ◆OON $12,000
共同保险Coinsurance · In-Network 80%OON 70% 90%OON 70% 100% ◆OON 70%
既往症等待期Pre-existing condition 无等待学生与家属 无等待学生与家属 无等待学生与家属
疫苗·体检Vaccine & Physical Exam ✓In-Net 100% ✓In-Net 100% ✓In-Net 100%
门诊 CopayCopay — Office visit · Physician / Specialist $25 $25 $25
急诊 CopayCopay — ER · 住院则免 $150 $150 $150
校医院/紧急护理 CopayCopay — SHC / Urgent Care · SHC / Urgent Care $0 / $50 $0 / $50 $0 / $50
处方药Prescription Drugs $10 / $30 / $50Tier 1 / 2 / 3 $10 / $30 / $50Tier 1 / 2 / 3 $10 / $30 / $50Tier 1 / 2 / 3
其他主要保障 Other Key Benefits
住院/病房Hospitalization ✓80% ✓90% ✓100%
重症监护(ICU/心脏)ICU / Cardiac ✓ ✓ ✓
手术保障(明示)Surgical Benefits ✓80% ✓90% ✓90%
重建手术Reconstructive Surgery ✓ ✓ ✓
住院康复Inpatient Rehabilitation ✓80% ✓90% ✓100%
生育/产科Maternity ✓80% ✓90% ✓100%
选择性人工流产Elective Abortion ✓80% ✓90% ✓100%
精神健康Mental Health ✓80% ✓90% ✓100%
物理治疗Physical / Therapeutic ✓80% ✓90% ✓100%
癌症/肿瘤Cancer & Oncology ✓80% ✓90% ✓100%
艾滋病/HIV/性病AIDS · HIV · STD ✓80% ✓90% ✓100%
酒精/药物康复Alcohol / Substance ✓80% UCR ✓90% UCR ✓100% UCR
替代医学(整脊/针灸)Chiro / Acupuncture ✓$500 ✓$500 ✓$500
家庭护理/临终关怀Home Health / Hospice ✓80% ✓90% ✓100%
器官移植 CAOrgan / Transplant ✓终身1次 ✓终身1次 ✓终身1次
先天性疾病/康复训练 CACongenital / Habilitative ✓80% ✓90% ✓100%
过敏/自愿HIV检测 CAAllergy / HIV Screening ✓HIV检测 100% ✓HIV检测 100% ✓HIV检测 100%
儿童牙科/眼科 CAPediatric Dental / Vision ✓仅限儿童 ✓仅限儿童 ✓仅限儿童
急诊牙科(意外)Emergency Dental ✓$250/颗牙 · $1,000 ✓$250/颗牙 · $1,000 ✓$250/颗牙 · $1,000
姑息牙科(急性疼痛)Palliative Dental ✓$600 ✓$600 ✓$600
休闲/业余运动Recreational Sports ✓80% ✓90% ✓100%
医疗转运/送返/遗体运送Evacuation / Repatriation ✓100% ✓100% ✓100%
三档共同除外 Excluded in all three tiers
变性·性别不安 · 美容/选择性整形 · 不孕不育(IVF)·绝育手术 · 视力矫正·眼镜·LASIK(儿童眼科除外) · 牙科(意外/儿童除外) · 助听器 · 肥胖/减重治疗 · 戒烟治疗 · 睡眠检查(睡眠呼吸暂停) · 性功能障碍 · 基因检测 · 缩胸 · 旅行疫苗 · 竞技·高危运动(校队·俱乐部比赛、跳伞、超30米潜水等)·摩托车 · 战争·恐怖活动 · 本国境内诊疗(超附表部分) · 家属提供的诊疗 · 其他保险/政府可报销的费用
如何选择档位 — 重要: 三档的保障、限额与除外相同，仅报销比例、免赔额与OOPM不同。Blue CA为ACA式结构，免赔额、Copay与共同保险均计入OOPM，达到上限后自付明确停止。三档Out-of-network均为70%。
Out-of-network自付上限为In-Network的2倍($16,000 / $14,000 / $12,000)。
共同：四个计划均采用美国Aetna网络，由Spectrum Life承保，处方药使用Global Reach Rx网络药房。
本表为 Schedule of Benefits 的摘要；最终合同条款以正式保单原文为准。